Załącznik nr 1

WNIOSEK O PRZYZNANIE ŚRODKÓW
NA REALIZACJĘ PROJEKTU BADAWCZEGO
1.	Numer projektu:                                                   (nadaje Dziekan 1WL)
2.	Tytuł projektu: 

3.	Dane kierownika projektu, skład zespołu badawczego:
Lp.	Uczestnik studiów doktoranckich
Pracownik WUM/
Osoba spoza WUM	Imię i nazwisko, tytuł zawodowy; stopień/tytuł naukowy	Funkcja w projekcie	Osoba w wieku do 35 lat	Zgoda na przetwarzanie danych osobowych
(podpis)	
1			Kierownik projektu *	TAK		
2			Wykonawca			
3			Wykonawca			

Dane Kierownika projektu (obowiązkowe):
- numer telefonu ...........................................
- adres e-mail ...............................................

4.	Dane jednostki i Opiekuna Projektu
Kod jednostki	Nazwa jednostki	Kierownik jednostki/ Promotor/ Dziekan	Imię i nazwisko, tytuł zawodowy; stopień/tytuł naukowy	

5.	Badania służyć będą:
•	Rozwojowi naukowemu młodych naukowców lub doktorantów
•	Rozwojowi specjalności naukowych w jednostce
6.	Streszczenie projektu.
7.	Szczegółowy opis projektu (max. 800 słów):
a.	cel realizacji zadania (jaki problem naukowy wnioskodawcza podejmuje się zbadać, co jest jego istotą, dokładna charakterystyka zakładanego rezultatu),
b.	planowane efekty naukowe i praktyczne.
8.	Harmonogram badań z podziałem na lata kalendarzowe rozpoczynając od roku następującego po roku składania wniosku.  
9.	Udział w spotkaniach krajowych i zagranicznych.
10.	Planowana forma zakończenia badań:
•	Publikacja
•	Rozprawa doktorska
•	Rozprawa habilitacyjna
•	Inna (proszę podać jaka)	
11.	Wykaz najważniejszej literatury dotyczącej problematyki badań w powiązaniu z tekstem opisującym projekt.
12.	Kosztorys projektu.
Lp.	Wyszczególnienia	Kwota	
1.	Wynagrodzenia		
2	Inne (2.1.+2.2.+2.3.+2.4)		
2.1.	Odczynniki, materiały		
2.2.	Niskocenne wyposażenie*		
2.3.	Aparatura naukowo-badawcza		
2.4.	Usługi obce		
2.5.	Koszty wyjazdów		
3.	OGÓŁEM		
*- poniżej 3 500,- zł
13.	Opis i uzasadnienie planowanych kosztów
a. 	Wynagrodzenia (w ramach umowy o pracę, umów zlecenia, umów o dzieło)
b.	Inne
•	odczynniki, materiały,
•	niskocenne wyposażenie,
•	aparatura naukowo-badawcza,
•	usługi obce (rozliczane fakturami VAT).
14.	Projekt wymaga zgody właściwej komisji bioetycznej
   NIE
   TAK 
•	Zgoda w załączeniu
•	Zgoda zostanie dostarczona w terminie późniejszym
15.	Projekt zawiera elementy badania klinicznego
   NIE
   TAK 
•	Dokumenty w załączeniu
•	dokument potwierdzający wpis do Centralnej Komisji Badań Klinicznych
•	protokół badania klinicznego
•	oświadczenie zawierające informacje nt. ubezpieczenia badania (dane sponsora badania).
•	zgoda kierownika szpitala
•	Dokumenty które zostaną złożone w terminie późniejszym
•	dokument potwierdzający wpis do Centralnej Komisji Badań Klinicznych
•	zgoda kierownika szpitala
16.	Dorobek naukowy kierownika projektu dorobek naukowy kierownika projektu, wg bazy wum.publikacje 
a.	Lista publikacji sporządzona na podstawie bazy wum.publikacje (wg  systememu vancouverskiego, wytłuszczone nazwisko wnioskodawcy oraz podana w nawiasie wartość IF w roku publikacji oraz liczby punktów MNiSzW. Dopisek „autor korespondujący”, jeśli wnioskodawca jest autorem korespondującym),
b.	Lista publikacji nie ujętych w bazie wum.publikacje z zaznaczeniem prac nie opublikowanych, ale przyjętych do druku (format spisu jak wyżej).

Kierownik Projektu 

Podpis i pieczęć 
lub czytelnie imię i nazwisko	Opiekun Projektu 

Podpis i pieczęć 
lub czytelnie imię i nazwisko	Kierownik Zakładu/Kliniki 

Podpis i pieczęć 
lub czytelnie imię i nazwisko