Załącznik nr 1 
FORMULARZ  OFERTOWY 
w postępowaniu pod nazwą:  Dostawa elektronicznych kart podarunkowych
znak sprawy: AEN/2WC/3C95ZG/5/2017/EL/9639
Nazwa i adres Wykonawcy:
…………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………..…………..
NIP: ……………………  REGON: ……………………  
Nr konta bankowego: ………………………………………………………………………………………………..
tel.:………………...………, faks: ………………...……… e-mail: ………………...………
Składając ofertę w postępowaniu pn. Dostawa elektronicznych kart podarunkowych
znak sprawy: AEN/2WC/3C95ZG/5/2017/EL/9639
oferujemy dostawę 160 elektronicznych kart podarunkowych na okaziciela, o łącznej cenie nie przekraczającej 38 000 PLN BRUTTO, to jest o cenie ………………………… PLN BRUTTO, 
(słownie PLN: ……………………………………………………….),
w tym: 
•	80 kart w cenie nie przekraczającej 350 PLN każda, to jest o cenie ………. PLN BRUTTO
•	80 kart w cenie nie przekraczającej 125 PLN każda, to jest o cenie ……… PLN BRUTTO
zgodnie z kalkulacją ceny podaną poniżej.
Karty zostaną zasilone łączną kwotą ……………………PLN (słownie PLN ………………………………………….), wymienioną poniżej w wierszu  7, kolumna „e”.
Lp.	Kalkulacja ceny	Karty o cenie do wysokości
350 PLN	Karty o ceni do wysokości
125 PLN	Razem	
a	b	c	d	e (c+d)	
1	Wartość doładowania jednej karty	……….PLN	……….PLN	X	
2	Opłaty w przeliczeniu na jedną kartę	……….PLN	……….PLN	X	
3	Podatek VAT	……….PLN	……….PLN	 	
4	Cena jednej karty brutto (suma wierszy 1, 2, 3)	…………PLN (cena nie przekracza 350 PLN)	…………PLN (cena nie przekracza 125 PLN)	X	
5	Liczba kart	80	80	160	
6	Cena oferty brutto (iloczyn wierszy 4 i 5)	…………PLN (cena nie przekracza 28 000 PLN)	…………PLN (cena nie przekracza 10 000 PLN)	…………PLN (cena nie przekracza 38 000 PLN)	
7	Wartość doładowania łącznej liczby kart
(iloczyn wierszy 1, 5)	……….PLN	……….PLN	……….PLN	

1. Oświadczamy, że:
- charakterystyka kart spełnia wymagania określone Zaproszeniu do składania ofert.
- za operacje dokonywane z wykorzystaniem karty nie są pobierane opłaty.*
- za operacje dokonywane z wykorzystaniem karty pobierane są opłaty o wysokości …… PLN.*
*) Zapis niedotyczący oferty należy skreślić.
2.	Zobowiązujemy się każdorazowo, z zachowaniem 7-dniowego terminu, dostarczyć zamawianą liczbę  kart podarunkowych, jednak nie więcej niż w czterech transzach, do siedziby II Kliniki Psychiatrycznej WUM, ul. Kondratowicza 8, 03-242 Warszawa, III piętro. 
3.	Oświadczamy, że zapoznaliśmy się z warunkami określonymi w Ogłoszeniu o zamówieniu oraz we wzorze umowy.
4.	Akceptujemy warunki płatności określone we wzorze umowy. 
5.	Akceptujemy 30 dniowy termin związania ofertą. 
6.	Razem z ofertą składamy następujące dokumenty:
1 …………………………………………………………. str…………..
Ofertę składamy na ……….. kolejno zapisanych, ponumerowanych stronach. 
........................................, dnia ........................
...................................................................................
(podpis i pieczęć uprawnionego/nych przedstawicieli Wykonawcy)