Załącznik nr 1 
FORMULARZ  OFERTOWY 
w postępowaniu pod nazwą:  Dostawa papierowych bonów podarunkowych 
znak sprawy: AEN/1WJ/3D174/6/2017/EL/735
Nazwa i adres Wykonawcy:
…………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………..…………..
NIP: ……………………  REGON: ……………………  
Nr konta bankowego: ………………………………………………………………………………………………..
tel.:………………...………, faks: ………………...……… e-mail: ………………...………
Składając ofertę w postępowaniu pn.  Dostawa papierowych bonów podarunkowych, znak sprawy: AEN/1WJ/3D174/6/2017/EL/735
oferujemy dostawę 1 000 szt. papierowych bonów podarunkowych, o łącznej wartości nominalnej i nabywczej 76 000 PLN, w tym 700 bonów o wartości nominalnej i nabywczej 100 PLN oraz 300 bonów o wartość nominalnej i nabywczej 20 PLN, za łączną cenę:
netto zł:.................., podatek VAT - .........%. w kwocie .................... zł. 
brutto zł ..................(słownie zł:.....................................................................................), zgodnie z kalkulacją szczegółową:
Kalkulacja ceny	
a	b	d	e	
1.	Liczba bonów	700	300	
2.	Wartość nominalna i nabywcza 1 bonu	100 PLN	20 PLN	
3.	Opłaty w przeliczeniu na 1 bon	…….. PLN	…….. PLN	
4.	Podatek VAT właściwy dla 1 bonu	…….. PLN	…….. PLN	
5.	Cena jednostkowa bonu  wraz z opłatami i VAT (suma wierszy nr 2, 3, 4)	…….. PLN	…….. PLN	
6.	Łączna cena bonów danej wartości nominalnej i nabywczej (iloczyn wiersza  nr 1 i wiersza nr 5)	…….. PLN	…….. PLN	
7	Cena oferty (suma wiersza 6 kolumna d oraz wiersza 6 kolumna e)		

1.	Bony podarunkowe stanowiące przedmiot oferty będą mogły być realizowane w nw. placówkach zlokalizowanych na terenie Warszawy:
Wykaz placówek	
Lp	Nazwa placówki handlowej*	Adres placówki handlowej**	Branża placówki***: (spożywcza, przemysłowa, odzieżowa, RTV, AGD, inna)	
a	b	c	d	
1				
2				
3				
4				
…				
*Sieci handlowe (np. Lidl, Biedronka, Carrefour, Tesco lub inne), bez względu na liczbę jednostek zlokalizowanych w Warszawie należy podać w jednym wierszu.
**W przypadku sieci handlowych (np. Lidl, Biedronka, Carrefour, Tesco lub innych), dopuszczalne jest wpisanie miasta, na terenie którego znajdują się placówki danej sieci (np. Warszawa).
***W przypadku sieci handlowych (np. Lidl, Biedronka, Carrefour, Tesco lub innych), dopuszczalne jest niewypełnienie kolumny d.
3.	Zobowiązujemy się, każdorazowo, z zachowaniem 7 - dniowego terminu, dostarczyć zamawianą liczbę bonów podarunkowych, jednak nie więcej niż w czterech transzach, do siedziby: Katedry I Kliniki Psychiatrycznej, ul. Nowowiejska 27, 00-665 Warszawa (Szpital Psychiatryczny).
4.	Oświadczamy, że zapoznaliśmy się z warunkami określonymi w Ogłoszeniu o zamówieniu oraz we wzorze umowy.
5.	Akceptujemy warunki płatności określone we wzorze umowy. 
6.	Akceptujemy 30 dniowy termin związania ofertą. 
7.	Razem z ofertą składamy następujące dokumenty:
1. ………………………………………………………….str…………..
Ofertę składamy na ……….. kolejno zapisanych, ponumerowanych stronach. 
........................................, dnia ........................
.................................................................................
(podpis i pieczęć uprawnionego/nych przedstawicieli Wykonawcy)